山东省普通高中学生
综合素质档案
（总三年）
学 生 姓 名
学 籍 号
所 在 学 校
目 录
一、普通高中毕业生基本情况······································ 1
二、学生发展情况····················································· 2
（一）思想品德·················································· 2
（二）学业水平·················································· 3
（三）身心健康·················································· 6
（四）艺术素养·················································· 8
（五）社会实践·················································· 9
三、学生陈述报告和教师评语···································· 10
四、需要佐证的材料················································ 11
综合素质档案
（总三年）
学 生 姓 名
学 籍 号
所 在 学 校
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目 录
一、普通高中毕业生基本情况······································ 1
二、学生发展情况····················································· 2
（一）思想品德·················································· 2
（二）学业水平·················································· 3
（三）身心健康·················································· 6
（四）艺术素养·················································· 8
（五）社会实践·················································· 9
三、学生陈述报告和教师评语···································· 10
四、需要佐证的材料················································ 11
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一、普通高中毕业生基本情况
（一)基本信息
| 姓名 | 曾用名 | 照片 | |||
| 性别 | 出生年月 | ||||
| 民族 | 健康状况 | ||||
| 身份证号 | |||||
| 学籍号 | |||||
| 学籍变更 | 原学籍号： | ||||
| 年 月 日由（因） 转入（休学） | |||||
| 政治面貌（入团入党情况） | |||||
| 通讯地址等 联系方式 |
|||||
| 家庭成员 相关信息 |
称谓 | 姓名 | 工作单位 | 联系电话 | |
- 在班级、学生会、团委等任职情况（限填3项以内）
| 时间 | 担任职务 |
| 时间 | 奖惩名称（等级) | 奖惩部门 |
审核人：
二、学生发展情况
（一）思想品德
重点填写在日常操行、参与党团活动、社团活动、公益劳动、志愿服务等学生思想品德的典型事例（包括内容、地点、持续时间或次数、过程、成效等）
| 第一学期 | |
| 第二学期 | |
| 第三学期 | |
| 第四学期 | |
| 第五学期 | |
| 第六学期 | |
审核人：
（二）学业水平
1.学业成绩
| 学科 | 平时考试成绩 | 学业水平 考试成绩 |
是否有考试作弊行为 | |||||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 高一 | 高二 | 高三 | 合格考（合格/不合格） | 等级考（A/B/C/D/E） | ||||||||||
| 上学期 | 下学期 | 上学期 | 下学期 | 上学期 | ||||||||||
| 成绩 | 学分 | 成绩 | 学分 | 成绩 | 学分 | 成绩 | 学分 | 成绩 | 学分 | |||||
| 语文 | 必修 | |||||||||||||
| 选修 | ||||||||||||||
| 外语 | 必修 | |||||||||||||
| 选修 | ||||||||||||||
| 数学 | 必修 | |||||||||||||
| 选修 | ||||||||||||||
| 思想政治 | 必修 | |||||||||||||
| 选修 | ||||||||||||||
| 历史 | 必修 | |||||||||||||
| 选修 | ||||||||||||||
| 地理 | 必修 | |||||||||||||
| 选修 | ||||||||||||||
| 物理 | 必修 | |||||||||||||
| 选修 | ||||||||||||||
| 化学 | 必修 | |||||||||||||
| 选修 | ||||||||||||||
| 生物 | 必修 | |||||||||||||
| 选修 | ||||||||||||||
| 信息技术 | 必修 | |||||||||||||
| 选修 | ||||||||||||||
| 通用技术 | 必修 | |||||||||||||
| 选修 | ||||||||||||||
| 音乐 | 必修 | |||||||||||||
| 选修 | ||||||||||||||
| 美术 | 必修 | |||||||||||||
| 选修 | ||||||||||||||
| 体育与健康 | 必修 | |||||||||||||
| 选修 | ||||||||||||||
| 校本课程 | ||||||||||||||
| 研究性学习 | ||||||||||||||
| 填写说明 |
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2.校本课程修习情况
| 课程名称 | 学期 | 总学时数 | 成绩 | 授课教师 |
3．研究性学习及创新成果
| 课题类型 | 课题名称 | 实施时间 | 成果概述 | 指导教师 |
（三）身心健康
1.《国家学生体质健康标准》测试项目记录
| 年级 | 高一 | 高二 | 高三 | 毕业成绩 | |||||||||||
| 单项指标 | 成绩 | 得分 | 等级 | 成绩 | 得分 | 等级 | 成绩 | 得分 | 等级 | 得 分 |
等 级 |
||||
| 体重指数（BMI） | |||||||||||||||
| 肺活量（毫升） | |||||||||||||||
| 1000米（男）/ 800米(女)（分.秒） |
|||||||||||||||
| 50米跑（秒） | |||||||||||||||
| 坐位体前屈（厘米） | |||||||||||||||
| 立定跳远（厘米） | |||||||||||||||
| 引体向上（男）/1分钟仰卧起坐（女）（次） | |||||||||||||||
| 标准分 | |||||||||||||||
| 加分指标 | 成绩 | 附加分 | 成绩 | 附加分 | 成绩 | 附加分 | |||||||||
| 引体向上（男）/1分钟仰卧起坐（女）（次） | |||||||||||||||
| 1000米（男）/ 800米(女)（分.秒） |
|||||||||||||||
| 学年总分 | |||||||||||||||
| 等级评定 | |||||||||||||||
| 体育教师签字 | |||||||||||||||
| 班主任签字 | |||||||||||||||
| 免于体质健康测试的 情况说明 |
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2.日常体育锻炼情况
| 内容 | 高一 | 高二 | 高三 |
| 体育课出勤率 | % | % | % |
| 审核人： | 审核人： | 审核人： | |
| 课间操出操率 | % | % | % |
| 审核人： | 审核人： | 审核人： | |
| 运动会参与 情况 |
|||
| 审核人： | 审核人： | 审核人： | |
| 体育特长情况 | 审核人： |
||
| 填写说明 | 体育老师或班主任审核 | ||
| 请描述你在高中阶段克服遇到的困难或应对挫折的典型事件，也可描述在人际交往、情绪调节等方面的事件，并简要说明你是如何应对的。 |
（四）艺术素养
| 项目 | 高中阶段参加的社团及相关活动的情况 | 持续 时间 |
高中阶段取得的校级（含）以上主要成绩（作品、成果、荣誉等） | 任课教师 | |
| 音乐 | |||||
| 美术 | |||||
| 舞蹈 | |||||
| 戏剧 | |||||
| 戏曲 | |||||
| 影视 | |||||
| 书法 | |||||
| 其它 | |||||
| 填写 说明 |
请选择最能表现自己艺术素养的领域中的1-3个项目填写，班主任审核（若无可不填）。 | ||||
（五）社会实践
| 类别 | 实践 形式 |
内容 | 起止 时间 |
承担 任务 |
实践 成果 |
评价 意见 |
指导 教师 |
| 社会体验类 | |||||||
| 考察调查类 | |||||||
| 校园活动类 | |||||||
| 其它 类 |
|||||||
| 填写 说明 |
1.“实践成果”指实践任务完成后获得的奖励、证书，形成的作品等。 2.本表由学生填写，学校审核。相关实证材料可附在需要提交的佐证材料里。 |
||||||
三、学生陈述报告和教师评语
| 学生陈述报告 |
|||
| 填写 说明 |
学生自我陈述报告重在用自己的成长事实，来说明自己的个性、兴趣、特长、发展潜能、生涯规划（愿望）等，语言要简明扼要。字数在500字以内。 | ||
| 教师评语 教师签名： |
|||
| 填写 说明 |
1.教师评语由班主任填写。 2.教师评语应简明扼要，努力刻画每一个学生的个性特点，避免千人一面，面面俱到。字数在500字以内。 |
||
四、需要佐证的材料
（一）思想品德
1.
2.
3.
（二）学业水平
1.
2.
3.
（三）身心健康
1.
2.
3.
（四）艺术素养
1.
2.
3.
（五）社会实践
1.
2.
3.
（六）其它
1.
2.
3.
填写说明：相关事实材料与有关活动过程的照片、报告等，服务对象或实践单位的证明，获奖证书，制作或创作的作品以及支撑活动成果的其它有关材料。
